Auffrischimpfung

Bitte folgende Datenfelder ausfüllen und  auf „Senden“ drücken. Sie werden dann auf unsere Impfliste gesetzt.

    geb.

    Alter: volljährigjünger als 18 Jahre, Sorgeberechtigte(r) begleitet

    Impfstoff nach Verfügbarkeit Spikevax (Moderna) oder Comirnaty (Biontech):
    Moderna ODER BiontechNUR ModernaNUR Biontech

    Letzter Impftermin am

    Vorerkrankungen Vorerkrankungen vorhandenkeine Vorerkrankungen

    Eine Beratung per Email oder telefonisch findet NICHT statt. 
    Gerne können Sie im Rahmen eines Termins in der Sprechstunde/Videosprechstunde eine individuelle Impfberatung erhalten. Bitte nutzen Sie unser Onlinebuchungssystem.(link https://www.betty24.de/DoctorDetails.aspx?did=106727) 
    Hinweis aufgrund der DSGVO (link http://www.freiburg-hno.de/datenschutzerklaerung/)
    Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten ausdrücklich einverstandenich bin NICHT mit der Datenverarbeitung einverstanden (Eintrag auf die Impfliste nicht möglich)

    (Hinweis: nach Drücken "Senden" ist das Formular geleert und Sie sehen einen grünumrandeten Text mit weiteren Hinweisen, bei Fehler gelbumrandete Fehlermeldung, bitte Daten dann neu eingeben)