Erstimpfung

Bitte folgende Datenfelder ausfüllen und  auf „Senden“ drücken. Sie werden dann auf unsere Impfliste gesetzt.


    geb.

    Alter: volljährigjünger als 18 Jahre, Sorgeberechtigte(r) begleitet
    Impfzeitpunkt noch nicht geimpftgenesen > 6 Monate Ärztliche Bescheinigung liegt vor!
    Impfstoff Spikevax (Moderna) oder Comirnaty (Biontech): Moderna ODER BiontechNUR ModernaNUR Biontech
    Vorerkrankungen Vorerkrankungen vorhandenkeine Vorerkrankungen

    Hinweis: Eine Beratung per Email oder telefonisch findet NICHT statt. 
    Gerne können Sie im Rahmen eines Termins in der Sprechstunde/Videosprechstunde eine individuelle Impfberatung erhalten. Bitte nutzen Sie unser Onlinebuchungssystem. 

    Hinweis aufgrund der DSGVO (link http://www.freiburg-hno.de/datenschutzerklaerung/)
    Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten ausdrücklich einverstandenich bin NICHT mit der Datenverarbeitung einverstanden (Eintrag auf die Impfliste nicht möglich)