Zweitimpfung

Bitte folgende Datenfelder ausfüllen und  auf „Senden“ drücken. Sie werden dann auf unsere Impfliste gesetzt.


    geb.

    Impfstatus: 2. Impfung gewünscht ( Erstimpfung mehr als 3 Wochen zurückliegend)
    Alter: volljährigjünger als 18 Jahre, Begleitung durch Sorgeberechtigte(n)

    Vorerkrankungen Vorerkrankungen vorhandenkeine Vorerkrankungen

    Eine Beratung per Email oder telefonisch findet NICHT statt. 
    Gerne können Sie im Rahmen eines Termins in der Sprechstunde/Videosprechstunde eine individuelle Impfberatung erhalten. Bitte nutzen Sie unser Onlinebuchungssystem. 
    Hinweis aufgrund der DSGVO (link http://www.freiburg-hno.de/datenschutzerklaerung/)
    Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten ausdrücklich einverstandenich bin NICHT mit der Datenverarbeitung einverstanden (Eintrag auf die Impfliste nicht möglich)